Dati anagrafici del richiedente

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Dati anagrafici del defunto

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Cognome e nome
data e luogo di nascita
data e luogo del decesso
Luogo di tumulazione
Epitaffio

Dichiarazione liberatoria

Con l'accettazione della presente liberatoria, conformemente a quanto descritto nel regolamento, il committente richiede l'inserzione dei dati del "de cujus" nel sito dell'associazione denominata "Memory Valley", conscio che essi saranno accessibili a tempo indeterminato sulla rete internet ed assume ogni responsabilità circa il testo del necrologio proposto.
[Regolamento integrale del sito.]

Accetto i termini della liberatoria

Per la pubblicazione delle fotografie, siete pregati di 
contattarci tramite fax o e-mail
ai recapiti che trovate nella pagina INFO.

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